시 험 의 뢰 서

주소: 전라북도 군산시 공항로 191     Tel: 063-463-0278     fax: 063-463-0287

접수번호

(공란 바람)

접수일자

(공란 바람)

접 수 자

(공란 바람)

(서명)

기술책임자

(공란 바람)

(서명)

의뢰기관

기 관 명

ex) 홍길동창호

대표자

홍길동

주    소

ex) (54161) 전라북도 군산시 공항로 191 홍길동창호

담당부서

ex) 제품개발부

담당자

홍길동

전   화

000-000-0000

팩  스

000-000-0000

전자메일

ex)0000@0000.com

현   장

(현장 시험일 경우에만 작성, 해당 없으면 공란 바람)

신 청 내 용

성적서

구  분

□ 미발급         □ 발급

□ 공인(KOLAS)

□ 일반(사유:                             )

□ 국문

□ 영문

부본신청

□(   부)

※ KOLAS 인정마크가 없는 경우(일반성적서) 국내외 수요자가 성적서의 수용을 거부 또는 받아들이지 않을 수 있으므로 확인 후 신청 바랍니다.

□ 직접수령

□ 등기수령(주소: 사업자등록증의 소재지와 다를 경우에만 작성, 해당 없을 시 공란 )

신청제품

성적서용도

ex) 효율관리기가재 인증용, 환경표지 인증용, 품질관리용 등

시  료  명

ex) KEL-SL-001

※ 시료에 대한 상세 정보는 붙임1, 붙임2를 참고하여 해당 서식에 작성 후 첨부.

시험항목

(시험방법)

ex) 단열성(KS F 2278:2017)   기밀성(KS F 2292:2019)

수밀성(KS F 3117:2019)   내풍압성(KS F 3117:2019)

개폐력(KS F 3117:2019)   개폐반복성(KS F 3117:2019)

※ 기타 시험항목 및 시험방법은 문의 바랍니다.

협의사항

ex) 수밀성 10등급, 내풍압성 80등급 등 필요한 경우 기재

적합성진술 시 적용되는 의사결정 규칙

※ 적합성진술: 시험결과에 대한 합부표시 등.

□ 한국에너지시험원 제시: 측정불확도를 포함하지 않는 결과값으로 함.

□ 고객제시:

시험 후

시료의 처리

□ 반  환          □ 폐  기         □ 기  타(                          )

※ 제출된 시료는 시험성적서 발행 후 3주 경과시 자동폐기 되며, 시료 반환을 요구하는 경우에는 3주 이내에 회수하시기 바랍니다.

상기와 같은 내용으로 시험을 의뢰합니다.

2023

년

월

일

신청인 :            (서명 또는 인)

유한책임회사 한국에너지시험원장 귀하

KEL-TP-09-01(05)

붙임1. 시료정보 [창세트]
시료명	ex) KEL-SL-001				입고수량	ex) 1
프레임 재질	□ 알루미늄 합금제 □ 강철제 □ 합성수지제 □ 목제 □ 복합제( ) □ 기타 ( )
개폐방식	슬라이딩 : □ 미서기 □ 외미닫이 □ 양미닫이 □ 기타( ) 스윙 : □ 여닫이 □ 끌창 □ 밀창 □ 기타( ) □ 기타 ( )
형태	□ 단창 □ 이중창 □ 삼중창 □ 기타( )				시료 크기	ex) 2000	×	ex) 2000
						(가로)mm		(세로)mm
유리사양	구분	전체두께 (mm)	로이코팅 종류, 모델명			상세구성
	ex) 유리 1	ex) 24	외부	ex) 소프트, SKN154II		ex) 5Low-e + 14Ar + 5CL
			내부	ex) 일반
	ex) 유리 2		외부			(이중창인 경우 이어서 작성)
			내부
	ex) 유리 3		외부			(삼중창인 경우 이어서 작성)
			내부
스페이서 재질	ex) 합성수지		프레임 폭(mm)			ex) 150
충진가스 종류	ex) 아르곤		창틀. 창짝 단열 여부			□ 무 □ 유 (재료: ex) PVC )
첨부 자료	□ 설계도면 □ 기타( )
협의 사항	-
시료 입고 후 확인	입고 된 시료가 위 내용과 동일함을 확인합니다. 확인일 : (공란 바람) 확인자 : (공란 바람) (서명)

붙임 2. 시료정보 [문세트]
시료명	ex) KEL-SL-001				모델명	ex) 현관문
시료규격	ex) 1000 mm x 2100 mm				입고수량	ex) 1
문세트 재질	□ 강철 □ 합성수지 □ 알루미늄 □ 목재 □ 복합 ( ) □ 기타 ( )
개폐방식	□ 미닫이 □ 여닫이 □ 기타 ( )
경첩형태	□ 피벗힌지 □ 경첩( 개) □ 기타( )
제품 구성	문틀	위틀, 선틀		ex) E.G.I. ST'L 1.6 mm / SECC / 현대제철(주)
		밑틀
		내부충진재
		개스킷
		방화핀( EA)
	문짝	프레임	바탕
			마감
		테두리 보강재
		도어클로저 보강재
		도어록 보강재
		Stopper 보강재
		코너 보강재
		내부 충진재		ex) 그라스울 / 96 kg/m² / (주)KCC
		내부 개스킷
		접착재
	도어클로저 (Door Closer)
	도어록 (Door Lock)
	주위 벽체마감
제품 크기	문틀	ex) 1000 mm (너비) × 2100 mm (높이) × 120 mm (두께)
	문짝	ex) 900 mm (너비) × 2000 mm (높이) × 60 mm (두께)
첨부 자료	□ 설계도면 □ 기타( )
협의 사항
시료 입고 후 확인	입고 된 시료가 위 내용과 동일함을 확인합니다. 확인일 : (공란 바람) 확인자 : (공란 바람) (서명)

붙임3. 시료정보 [단열재]
시료명	ex) KEL-SL-001		입고수량	ex) 1
재질 및 주요성분	ex) 00000글라스, 00폼, 00필름		시료 크기	ex) 1500	×	ex) 1500
				(가로)mm		(세로)mm
시료 구성	ex) (항온측) 0000벽체 000mm + 0000단열재 00mm + ... ... (저온측)
단열재 구성
시료 폭(mm)		단열재 폭(mm)
용도	□ 천장재 □ 벽재 □ 기타(용도: )
협의 사항
시료 입고 후 확인	입고 된 시료가 위 내용과 동일함을 확인합니다. 확인일 : (공란바람) 확인자 : (공란바람) (서명)

붙임4. 시료정보 [유리]
시료명					입고수량
유리 형태	□ 원판 □ 복층 □ 삼복층 □기타( )				시료 크기		×
						(가로)mm		(세로)mm
유리사양	구분	전체두께 (mm)	로이코팅 종류, 모델명			상세구성
	ex) 유리 1	ex) 24	①	ex) 소프트, SKN154II		ex) 5Low-e + 14Ar + 5CL
			②	ex) 일반
			③
			④
	충진가스 종류					ex) 아르곤
협의 사항
시료 입고 후 확인	입고 된 시료가 위 내용과 동일함을 확인합니다. 확인일 : (공란바람) 확인자 : (공란바람) (서명)